В Департамент образования и науки города Москвы через Государственное автономное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования города Москвы «Московский центр качества образования» 
Адрес:125315, г. Москва, 2-й Балтийский пер., д. 3

от ___________________________________________,
фамилия имя отчество (при наличии)
______________________________________________,
адрес места жительства
______________________________________________,
должность, место работы
______________________________________________,
номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
______________________________________________,
реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя
______________________________________________,
идентификационный номер налогоплательщика, СНИЛС

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение аттестации эксперта, привлекаемого к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора)

Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого Департаментом образования и науки города Москвы к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора) в соответствии с Федеральным законом от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации».
Сообщаю, что в качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.
Сообщаю о согласии на обработку моих персональных данных, указанных мною в заявлении об аттестации эксперта, привлекаемого к проведению мероприятий по контролю (надзору) в сфере образования, и содержащихся в прилагаемых к нему документах (за исключением сведений, относящихся к информации, доступ к которой ограничен в соответствии с законодательством Российской Федерации), Департаментом образования и науки города Москвы, Государственным автономным образовательным учреждением дополнительного профессионального образования города Москвы «Московский центр качества образования» путем сбора, хранения, систематизации, актуализации, использования в целях проведения аттестации меня в качестве эксперта, привлекаемого Департаментом образования и науки города Москвы к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора), внесения моих персональных данных в реестр экспертов Департамента образования и науки города Москвы, привлекаемых к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора), и публикации моих сведений на официальном сайте Департамента образования и науки города Москвы в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, организации отбора и привлечения экспертов к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора). Данное согласие действует со дня подписания мною настоящего заявления до дня отзыва согласия на обработку моих персональных данных в письменной форме или окончания срока действия аттестации.
В соответствии с требованиями постановления Правительства Российской Федерации 29 декабря 2020 г. № 2328 «О порядке аттестации экспертов, привлекаемых к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора), муниципального контроля» предоставляю следующие документы и сведения:
копии документов, подтверждающих наличие высшего образования, наличие ученой степени/звания (при наличии) на ______ л.;
копии документов, подтверждающих наличие стажа работы, на _____ л.;
форма допуска к сведениям, составляющим государственную тайну (при наличии), на ______ л.;
копии документов, подтверждающих повышение профессионального уровня (за предшествующие три года), на _____ л.; 
иные документы (рекомендации от объединений работодателей или иных общественных объединений, осуществляющих профессиональную деятельность в области образования, или иных общественных объединений, осуществляющих деятельность в сфере образования, сведения об участии в качестве эксперта, привлекаемого к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора) в сфере образования иными уполномоченными органами и пр.) (при наличии), на ______ л.

«__» ___________ 20__ г.
(дата подачи заявления)

 _____________                          ________________________________________
             (подпись)                                                                            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)